AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

Formulario de Solicitud – Concesión a EMAPS

I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón Social
1.2	Fecha de Solicitud	1.3 Teléfono
1.4	Cédula de Identidad/ Cédula RUC
1.5	Correo Electrónico
1.6	Actividad Económica
1.7	Dirección para Notificaciones
1.8	Departamento	1.9 Municipio
Datos del Representante Legal
1.10	Nombre de Representante Legal
1.11	Cédula del Representante Legal
1.12	Teléfono de Contacto
1.13	Correo Electrónico
1.14	Tipo de Poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRAMITE ANTE ANA
1.15	Nombre del Gestor ante ANA
1.16	Cédula del Gestor ante ANA
1.17	Teléfono de Contacto
1.18	Correo Electrónico
1.19	Tipo de Poder

II	Dirección Exacta de la Empresa de Agua y Saneamiento
2.1	Nombre de la EMAPS:
2.2	Dirección Exacta:
2.3	Departamentos	2.4 Municipio
2.4	CUERPO DE AGUA A SER APROVECHADO
2.5
2.6	Coordenadas del sitio de extracción UTM(WGS-84 Zona 16N)	E:	N:
2.7	DESGLOCE MENSUAL DE EXTRACCIÓN (m3/Mes)
ENERO	FEBRERO	MARZO	ABRIL	MAYO	JUNIO
JULIO	AGOSTO	SEPTIEMBRE	OCTUBRE	NOVIEMBRE	DICIEMBRE
Total m3/año:
2.8	DATOS LEGALES, Ordenanza y Resolución del Consejo Municipal de creación de la Empresa Municipal de Agua y Saneamiento.
2.9 DATOS LEGALES, Resolución del Consejo Municipal de los Estatutos de la Empresa Municipal de Agua y Saneamiento 2.10 DATOS LEGALES, Escritura de Constitución y Estatutos de la Sociedad Mercantil inscrita en el Registro de Público con el objeto exclusivo de operación, administración y prestación de los servicios de agua potable y Saneamiento. Fotocopia certificada por Notario Público. 2.11 DATOS LEGALES, Permiso o Autorización Ambiental otorgado por el Ministerio del Ambiente y de los Recursos Naturales (MARENA), aplica para Sistemas construidos después del año 2017, de acuerdo con el Decreto No. 20-2017. Fotocopia certificada por Notario Público. III REQUISITOS TÉCNICOS 3.1 ☐ Planos de ubicación del sistema de agua potable y Saneamiento, físico y digital (Autocad 2019 o versiones anteriores). 3.2 ☐ Memoria de diseño de los sistemas de agua potable y Saneamiento, físico y digital. 3.3 ☐ Detalle de los costos de los sistemas de agua potable y Saneamiento por componente, con sus soportes (bombeo, potabilización, almacenamiento y distribución de agua potable, recolección y tratamiento de aguas servidas, así como de la disposición de los efluentes y lodos tratados). 3.4 ☐ Programa de operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable y Saneamiento. 3.5 ☐ Propuesta del Reglamento de Servicios al Usuario con su correspondiente modelo de Contrato de Prestación de Servicios. 3.6 ☐ Original de Estudio Tarifario en documento impreso y en archivo digital, conforme Bases Técnicas emitida por la Autoridad Nacional del Agua.